社会保険労務士法人 アジアン経営管理事務所

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健康保険法(知って得する法律知識)

この法律は何のためにあるのか?

この法律は、「労働者」と「その家族」を対象にして「業務災害以外」の「疾病」「負傷」「死亡」「出産」の場合、保険給付を行い、もって「国民の生活の安定と福祉の向上」に寄与することを目的とした法律です。尚、業務災害の場合は、労働者災害補償保険(労災保険)が適用されます。

保険者(保険給付を行う)

健康保険制度の運営は、以下の2種類の行っています。
■ 健康保険組合(組合けんぽ)…大きな会社が単体あるいは同業者が数社集まってつくる組織
■ 全国健康保険協会(協会けんぽ)…政府に変わって、平成20年にできた組織です。健康保険組合の仕組みをもっていない会社や健康保険組合に加入していない中小企業などです。

被保険者(保険給付をもらう)

保険給付を受ける者にはいくつかの種類があります。代表的なものは以下の通りです。
■ 当然被保険者…適用事業者に使用される者。
■ 任意継続被保険者…会社を退職して、在職中に「2ヶ月以上当然被保険者」であった者は、退職後「20日以内」に届出をすれば、「退職後2年間」は健康保険の被保険者となることができます。
■ 被扶養者…主に被保険者により、生計を維持されていることで、「配偶者・子・孫・兄弟・姉妹」が対象です。

適用事業者

健康保険が適用される事業所の規定です。
■ 法人・国・地方公共団体強制適用事業所
■ 個人経営…常時5人以上の従業員を使用し、かつ法定16業種の場合、強制適用事業所
■ 個人経営…常時5人未満の従業員を使用する場合または、法定16業種の場合、任意適用事業所
※法定16業種
農林・水産業・畜産・旅館・料理店・飲食店・映画館・理美容業・法務業・宗教業等

保険料

■ 標準報酬月額とは?…健康保険法でのお金の単位です。これをもとにして保険料の徴収を行います。
■ 標準報酬月額の計算方法4月~6月に支払われた給料の平均額を「標準報酬月額等級表」に当てはめて等級を決定します。等級は、1~50等級あります。
■ 保険料保険料は会社と労働者との折半となります。また、40歳以上の方は、「介護保険第2号被保険者」に該当するための保険料が高くなります。
保険料の詳細(東京の場合)は、こちらよりご確認ください。

保険給付の全体像

1.病気又はけがに関する保険給付

1-1.病気・けがの給付
治療を受けたら 療養の給付
入院したら 入院時食事療養費給付
入院時生活療養費
保険対象外の治療を受けたら 保険外併用療養費
やむを得ず療養の給付等を受けれなかったら 療養費
訪問介護を受けたら 訪問介護療養費
緊急に移送されたら 移送費
一部負担金は原則3割。但し、70歳以上の場合は2割(一定の所得があると3割)、特例処置で平成26年3月31日以前に70歳に達した被保険者は1割
1-2.被扶養者への給付
被扶養者が療養を受けたら 家族療養費
被扶養者が訪問介護を受けたら 家族訪問介護療養費
被扶養者が移送されたら 家族移送費
一部負担金は原則3割。但し、70歳以上の場合は2割(一定の所得があると3割)、特例処置で平成26年3月31日以前に70歳に達した被扶養者は1割6歳達する日以後の最初の3月31日以前の場合2割
1-3.負担の限度額を超えた場合
一部負担金が一定の基準を超えたら 高額療養費及び
高額介護合算療養費
高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。
区分として区分ア~区分オの5段階があり、区分エの場合は、「報酬月額27万円未満」で「自己負担限度額」は「57,600円」となっています。
詳細は、こちらよりご確認ください。
1-4.休業中の生活費
休業中の生活費として 傷病手当金
支給開始日以前の12ヶ月の標準報酬月額の平均値×2/3となります。 支給される期間は、支給開始した日から「最長1年6ヵ月」です。

2.死亡に関する保険給付

死亡した場合には
死亡したら 埋葬料又は埋葬費
被扶養者が死亡したら 家族埋葬料
被保険者が業務外の事由により亡くなった場合、亡くなった被保険者により生計を維持されて、埋葬を行う方に「埋葬料として5万円」が支給されます。 埋葬料を受けられる方がいない場合は、実際に埋葬を行った方に、埋葬料(5万円)の範囲内で実際に埋葬に要した費用が「埋葬費」として支給されます。 また、被扶養者が亡くなったときは、被保険者に「家族埋葬料として5万円」が支給されます。

3.出産に関する保険給付

出産した場合には
出産時に一時金として 出産育児一時金
休業中の生活費として 出産手当金
被扶養者が出産した時の一時金として 家族出産育児一時金
出産育児一時金・家族出産育児一時金は、被保険者及びその被扶養者が出産された時に、1児につき42万円が支給されます。(産科医療補償制度に加入されていない医療機関等で出産された場合は40万4千円)
出産手当金は出産日(出産が予定日より後になった場合は、出産予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産日の翌日以降56日までの範囲内で、会社を休み給与の支払いがなかった期間を対象として支払われます。被保険者のみが対象です。 支給開始日以前の12ヶ月の標準報酬月額の平均値×2/3となります。

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